El TSJ de Madrid. en Sentencia de 30 de diciembre de 2013, (no recurrible), condena a MUFACE a reintegrar a un funcionario el importe de una intervención (16.300 euros) llevada a cabo en un Centro
no concertado con la entidad aseguradora, al efectuar una interpretación extensiva del derecho a la cobertura sanitaria de la que deben gozar los funcionarios de MUFACE.
Resulta habitual que MUFACE (y por ende las aseguradoras que prestan la asistencia sanitaria) se muestre reticente a aprobar/abonar actuaciones médicas que superen lo literalmente expresado en el Concierto de
colaboración entre MUFACE y la entidad aseguradora correspondiente.
Cuestión que se evidencia en el supuesto de hecho que nos ocupa, en el que en un principio no autorizaron la intervención, y posteriormente (una vez realizada), no reintegraron su coste económico por considerar “que la técnica empleada esté en fase experimental y no forma parte de la cartera de servicios del SNS y, por tanto, no esté incluida en la cobertura del Concierto ‘
De ahí la importancia de la referida Sentencia, puesto que garantiza y amplia los derechos sanitarios de los funcionarios mutualistas de manera clara y contundente tras analizar de manera conjunta varias normas (RD
Legislativo 4/2003, RD 375/2003, Ley 16/2003, RD 1030/06, etc.) y el propio Convenio de colaboración.
Y es que, aunque la sentencia esté referida a un caso concreto, consideramos que su pronunciamiento resulta extensible a situaciones similares. ¿Y cuáles son los fundamentos de derecho que generan esta
importante novedad en favor de los funcionarios mutualistas?
Los siguientes:
1.- Cualquier técnica de diagnostico o tratamiento que aparezca después de la firma del Concierto constituirá medio obligatorio para la entidad cuando la misma se aplique a pacientes dentro del Sistema
Nacional de Salud en alguno de sus centros propios o concertados.
2.- Esta previsión, responde a la lógica de no supeditar los tratamientos en función de la diligencia de la Administración para instar la actualización correspondiente (de la Cartera de Servicios) que no se ha previsto como un trámite que condicione lo efectiva realización de la técnica prescrita o su abono por la entidad aseguradora al no tener los medios para prestarla. Porque el Concierto lo que pretende es
asegurar que los adscritos a dichas entidades a través del cauce de sus Mutualidades tengan un nivel de asistencia equiparable, cuanto menos, al de lo cartera de servicios del SNS. De forma que si se practica en hospitales del SNS debe equipararse el nivel de prestación por las aseguradoras, porque todo el concierto está orientado a las consecuencias de tal equiparación.
Además, estos argumentos se ven completados con la posibilidad que plantea (algo que ya se viene reconociendo hace algún tiempo) de tratarse en una Comunidad Autónoma distinta o la que se reside, en base “a la libertad de elección de facultativo y centro entre los que figuran en los catálogos en todo el territorio nacional’
En definitiva, que la cobertura sanitario de los funcionarios mutualistas (su derecho a la salud), está por encima de meros formalismos administrativos, siempre y cuando resulte acreditado medicamente el tratamiento y se preste habitualmente en el SNS.
Eso sí, de cara al futuro esta circunstancia debería recogerse de manera expresa en los Conciertos que se suscriban, y hasta que eso ocurra, MUFACE lo debería asimilar automáticamente, de oficio, como criterio de actuación en todos aquellos supuestos similares que se produzcan. Se evitaría así una judicialización innecesaria.
3 de febrero de 2014
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